1. İş Kazası Tespit Davası Dilekçe Örneği
ADANA İŞ MAHKEMESİ HAKİMLİĞİ’NE
DAVACI :
VEKİLİ :
DAVALI : 1-) (İşveren)
2-) Sosyal Güvenlik Kurumu
KONU : İş kazasının tespiti istemimizden ibarettir.
AÇIKLAMALAR :1-) Müvekkilimiz, halen davalı işverenin işçisi olup dava konusu iş kazası meydana gelmeden önce, davalı işveren nezdinde seramik işçisi olarak çalışmakta idi. (EK 1)
2-) Dava konusu iş kazası, …/…/… tarihinde, saat … civarında, … …. …/… adresinde meydana gelmiş olup kazanın ayrıntıları, dilekçemizin izleyen paragrafında açıklanmıştır.
3-) Davalı işverenin sahibi ve işletmecisi olduğu fabrikanın frit (seramik hamuru) hazırlama bölümünde görevli olan müvekkilimize, çalışmakta olduğu sırada, fabrikaya malzeme taşıyan araçlardan birinin dolu olarak fabrika binasına vardığı bildirilerek aracın taşıdığı malzemenin boşaltılması işine yardımcı olması yönünde talimat verilmiştir. Talimatı veren, bölüm şefi … …’dir. Kendisi ve dilekçemiz ekinde sunulmuş tanık listesinde (EK 2) isimleri yer alan ilgililer de, mahkemenizce uygun görülmesi halinde duruma ilişkin izahat verecektir.
4-) Müvekkilimiz, aldığı talimat üzerine, zaman kaybetmeden, boşaltma işleminin yapılacağı yere gitmiş ve kendisine verilen görevi yerine getirmeye başlamıştır.
5-) Ancak, bu sırada manevra yapmakta olan araç sürücüsünün, ortamın gürültülü olmasının da etkisiyle, kendisine yapılan sesli uyarıları da duymayarak, direksiyonu ters yöne kırması sonucu, müvekkilimiz, araç ile peron duvarı arasına sıkışmış ve ciddi biçimde yaralanmıştır. Aynı gün hastaneye kaldırılan müvekkilimiz, belden aşağısının felç olması nedeniyle çalışamaz duruma gelmiştir.
6-) Meydana gelen işbu kaza, aynı gün … İli, … İlçesi Jandarma Komutanlığı’na bildirilmiş , jandarma tarafından yapılan inceleme neticesinde kaza tutanağı tutulmuş (EK 3), kaza tarihinden bir gün sonra …/…/… tarihinde de Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirilmiştir. (EK 4)
7-) Kuruma yapmış olduğumuz yazılı başvuruya (EK 5) karşılık, kurum yetkilileri tarafından yapılan inceleme sonunda hazırlanan rapora dayanılarak, tarafımıza hitaben kaleme alınan …/…/… tarihli cevabi nitelikli yazıda (EK 6), özetle, kaza ile meydana gelen sonuç arasında illiyet bağı bulunmadığı, zira, insani duygularla da olsa, kaza meydana geldikten sonra başlatılan kurtarma girişimleri sonucunda ve bu müdahaleler nedeniyle müvekkilimizin felç olduğu, öyle ki, araç ile duvar arasında sıkıştığı sırada kendisini kurtarma içgüdüsüyle çabalayan müvekkilimizin ayaklarını hareket ettirebildiğinin tanıklar tarafından da açıkça beyan edildiği belirtilmektedir. Bu görüşe katılmak mümkün değildir. Zira, bu husus, müvekkilimizin kazadan sonra sevk edildiği … Hastanesi Başhekimliği tarafından düzenlenen rapor (EK 7) ile örtüşmemektedir.
8 ) Müvekkilimize geçici iş göremezlik ödeneği verilmesi, sürekli iş göremezlik geliri bağlanması ve kurum tarafından karşılanmayan zararlarımızın davalı işverenden talep edilmesi konularında taşıdığı önem nedeniyle, dava konusu olayın iş kazası olduğunun tespitini mahkemenizden istemek zorunluluğu doğmuştur.
HUKUKİ NEDENLER : 5510 S. K. m. 13, 101, 6100 S. K. m. 1, 6, 106, 5521 S. K. m. 1, 5
HUKUKİ DELİLLER : İşyeri şahsi sicil dosyası, Sosyal Güvenlik Kurumu işyeri kayıtları, …/…/… tarihli kaza tutanağı, …/…/… tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirim yazısı, …/…/… tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu cevabi yazısı, , … Hastanesi Başhekimliği’nin …/…/… tarihli ve … sayılı raporu, tanık anlatımları, keşif ve bilirkişi incelemesi
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda açıklamaya çalıştığımız nedenlerle, dava konusu olayın iş kazası olarak tespiti ile yargılama giderlerinin ve avukatlık ücretinin karşı tarafa yükletilmesine karar verilmesini vekaleten talep ederim. …/…/…
EKLER : 1-) İşyeri şahsi sicil dosyası ve Sosyal Güvenlik Kurumu işyeri kayıtları
2-) Tanıkların isimleri ve adresleri ile tanıklık edecekleri konuları gösterir tanık listesi
3-) …/…/… tarihli kaza tutanağı.
4-) …/…/… tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirim yazısı.
5-) …/…/… tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu’na başvuru yazısı.
6-) …/…/… tarihli Sosyal Güvenlik Kurumu cevabi yazısı.
7-) … Hastanesi Başhekimliği’nin …/…/… tarih ve … sayılı yazısı.
8 ) Bir adet onaylı vekaletname örneği
Davacı Vekili
Av. Salih Birol
2. İş Kazası Bildirim Dilekçesi
…/…/…
Sayı:
Konu: İş Kazası Bildirimi Hakkındadır.
ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI ……….. BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ’NE
…………………………………. adresinde kurulu, Müdürlüğünüzde ………………… sayılı dosyada işlem gören …………………… ünvanlı işyerimizde …/ …/ … tarihinde meydana gelen iş kazısına ilişkin “İşyeri Kaza Bildirim Formu” düzenlenerek ilişikte sunulmuştur.
Bilgilerinize arz ederim.
İşverenin veya Vekilin
Adı Soyadı
İmza
EK: Bir adet İşyeri Kaza Bildirim Formu
3. İş Kazası Nedeniyle İbraname Örneği
Aşağıda ünvanı ve adresi belirtilen işyerinde çalıştığım süre zarfında hak kazandığım normal ücret, fazla mesai ücreti, hafta tatili ve genel tatil, ulusal bayram tatili ücretleri, ikramiye ve diğer sosyal yardımlar ile yıllık ücretli izin de dahil olmak üzere bütün ücretlerimi aldığımı, 4857 sayılı İş Kanunu, sair ilgili mevzuat ile iş sözleşmemden, toplu iş sözleşmesinden doğan bütün haklarımı işverenden tam ve noksansız bir şekilde tahsil ettiğimi, işveren ve gerekse vekilinden bu iş sözleşmesi ve sözleşme sırasında vukuu bulan iş kazası veya vesair sebeplerle hiçbir hak ve alacağımın kalmadığını, İş Kanunu’nun 20 ve 21 nci maddelerindeki hükümlerle ilgili talepte bulunmayacağımı, bunlardan dolayı haiz olduğum ve olabileceğim her türlü dava haklarımdan feragat ettiğimi, işveren ve vekilini tamamen serbest irademle ibra ettiğimi beyan ederim. …/…/…
Adı, Soyadı :
İşyeri Ünvanı :
İşyeri Adresi :
İkametgah Adresi :
İmza :